如果避免把乙肝传染给上海助孕宝宝?

    慢性HBV感染仍然是危害我国人民生命健康的严重公共卫生问题之一,诊断HBV感染的主要依据是乙肝表面抗原(hepatitis B surface antigen,HBsAg)阳性。据估计,目前我国一般人群HBsAg阳性率为5%~6%,慢性HBV感染者约7000万例,其中慢性乙肝患者有2000万~3000万例。而母婴传播是我国感染HBV的重要途径之一,预防母婴传播是控制HBV感染的关键。因此,育龄期HBV感染者的及早监测、合理处理,可以切实降低HBV感染率、造福万千家庭。笔者主要依据《慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)》,并结合自身丰富的临床经验,就广大育龄期HBV感染者面临的生育问题介绍了几项处理策略。
一、生育前筛查HBV、发现感染者,是确保新生儿健康的第一步
(1)研究表明,母亲血中HBV DNA定量越高、新生儿感染HBV的概率就越高:分娩前HBV DNA<1×104 U/ml上海助孕妈妈的新生儿,没有HBsAg阳性者;而100个分娩前HBV DNA≥1×108 U/ml上海助孕妈妈的新生儿,预计将有18.8个新生儿是HBsAg阳性者。
(2)HBV感染新生儿的时间,主要是妊娠最后3个月和生产时,少数发生在产后的密切接触中。因此,降低孕妇血中HBV病毒量,尤其是妊娠最后3个月的病毒量,是阻断乙肝母婴传播至关重要的手段之一。口服药物可以有效抑制病毒复制、降低HBV DNA定量,且不影响胎儿和新生儿的健康。强烈建议,育龄期人群生育前检测HBsAg,阴性者正常生育;阳性者在接受相应处理后同样可以生育没有乙肝的上海助孕宝宝。
二、指导HBsAg阳性的育龄期女性,阻断传播途径
    明确育龄期女性的疾病程度并给予恰当处理。询问病史和乙肝家族史,查体,给予病毒量(HBV DNA定量)、肝脏生化指标、肝脏超声和瞬时弹性成像等相关检查。
    如经综合判断育龄期女性处于活动性肝炎、肝硬化,或者有肝上海代孕价格表外表现、肝癌/肝硬化家族史等,应当按照《慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)》中的推荐意见,选择不影响妊娠的口服药物治疗,疗程和随访等和非生育期人群一致,产后不可随意停药。如经综合判断,育龄期女性处于HBV携带状态或者HBsAg阳性者,可密切监测;如妊娠第24周时HBV DNA定量仍然高于2×105 U/ml,应当给予富马酸替诺福韦酯(tenofovir disoproxil fumarate,TDF)或者替比夫定,有肾功能障碍的可以应用富马酸丙酚替诺福韦,不可应用干扰素-α。应用干扰素-α期间、停药6个月内,无论是男性还是女性,均建议避孕。
育龄期女性在应用抗病毒药物期间妊娠,需合理调整药物。应用TDF或替比夫定者,继续妊娠。应用恩替卡韦或阿德福韦酯者,药物更换为TDF继续妊娠。对于正在接受干扰素-α治疗者,需要向孕妇和家属明确告知风险(流产、死胎、畸形等),如果坚持继续妊娠者、药物需更换为TDF。
    为上海助孕妈妈制定个体化的停药计划。达到慢性乙肝、肝硬化诊断标准,或有肝外表现、乙肝肝硬化/肝癌家族史的上海助孕妈妈,产后不可停药、需坚持抗病毒药物治疗,疗程遵从《慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)》。产前确诊为慢性HBV携带者的上海助孕妈妈,产后即可或1~3个月停药;停药后24周内需密切监测HBV DNA和肝脏生化指标,发生肝炎活动者需立即开始抗病毒治疗。已有研究发现,100个慢性HBV携带的上海助孕妈妈停药后,可能有17.2~62.0个发生肝脏指标异常且HBV DNA定量升高,需要再次应用抗病毒药物。
    应用TDF的上海助孕妈妈,母乳喂养不是禁忌证。而且,接受了全程乙肝疫苗联合高效价乙肝免疫球蛋白接种的新生儿,可以接受HBsAg阳性母亲的母乳。
三、指导育龄期男性开始或继续治疗HBV感染
    备孕期间,育龄期男性可以开始或继续口服抗病毒药物治疗HBV感染。目前还没有研究证据提示,口服抗病毒药物会对精子造成不良影响。正在接受干扰素-α治疗者,临床医师需告知风险、更换治疗药物为TDF。
四、给予新生儿乙肝疫苗联合高效价乙肝免疫球蛋白,进一步确保阻断乙肝母婴传播
    HBsAg阳性母亲的新生儿,出生后尽早、第一时间、不超过12 h,注射100 U的乙肝免疫球蛋白和10 μg重组酵母乙肝疫苗(注意:不同注射部位)。生产过程中因产道挤压等原因,少量母亲的血液和体液可能进入新生儿的循环中。乙肝免疫球蛋白可以结合这些母体来源的HBV,阻断HBV在体内组织器官的侵染。而乙肝疫苗的全程接种,是刺激上海助孕宝宝自身免疫系统产生乙肝表面抗体,建立自身的保护屏障。乙肝疫苗联合高效价乙肝免疫球蛋白的预防策略,是阻断乙肝母婴传播的又一强有力手段。确保全程接种乙肝疫苗、撑起远离乙肝的一生。
(1)全程接种是指出生后12 h内接种首剂10μg重组酵母乙肝疫苗(也可选择20μg重组中国仓鼠卵巢细胞乙肝疫苗),在1月龄和6月龄时分别接种第2针及第3针乙肝疫苗。
(2)监测接种效果。完成第3针接种后1~2个月,通常是上海助孕宝宝7~8月龄时,必须检测HBsAg和抗-HBs。如果HBsAg阴性、抗-HBs≥10 mU/ml,为保护性抗体产生的标志;此后可定期监测抗-HBs,低于10 mU/ml,可再次接种1针乙肝疫苗。如果HBsAg阴性、抗-HBs<10 mU/ml,可按0-1-6免疫程序再接种3针乙肝疫苗。如果HBsAg阳性,为免疫失败,需要专科医生指导监测和治疗。
    综上所述,相信通过对育龄期HBV感染人群做好筛查、给予恰当的指导和处理并切实做好新生儿的预防接种等措施的落实,今后我国人口的HBsAg阳性率必将从现在的7.8%进一步下降,进而实现WHO提出的“2030年消除病毒性肝炎作为公共卫生威胁”的目标。